Anmeldung Gesundheitskurs Verein/Organisation(erforderlich)Vorname (Teilnehmer)(erforderlich)Nachname (Teilnehmer)(erforderlich)Geburtstag (Teilnehmer)(erforderlich)Alter Teilnehmer (zum Kursstart!)(erforderlich)Vorname (Erziehungsberechtigter)(erforderlich)Nachname (Erziehungsberechtigter)(erforderlich)Versicherungsart des TEILNEHMERS (bitte nur eine Auswahl treffen)(erforderlich) Gesetzlich versichert Privat versichert Krankenkasse TEILNEHMER(erforderlich)AOK Rheinland-HamburgAOK Baden-WürttembergAOK BayernAOK BremenAOK HessenAOK NiedersachsenAOK Nord-Ost|AOK NordWestAOK plusAOK Rheinland-Pfalz/SaarlandAOK Sachsen-AnhaltBarmer GEKBig direkt GesundBKK 24BKK ActimondalBKK VividiaBKK Audi|BKK BahnBKK BertelsmannBKK BMWBKK BoschBKK Braun AesculapBKK ContinentaleBKK DaimlerBKK DebekaBKK der Deutschen BankBKK der MTUBKK DiakonieBKK Dürkopp Adlerbkk EnergieBKK Ernst und YoungBKK EuregioBKK exklusivBKK FirmusBKK FreudenbergBKK Gildenmeister SeidenstickerBKK LindeBKK HMRBKK Melitta HMRBKK Melitta plusBKK MH plusBKK MieleBKK Mobil OilBKK NovitasBKK PfalzBKK PronovaBKK Provitabkk publicBKK PWCBKK RundVBKK RWEBKK SalusBKK SalzgitterBKK SecurvitaBKK Siemens SBKBKK TechnoformBKK TuiBKK VDNBKK Verbund plusBkk Werra-MeissnerBKK WMFBKK Wirtschaft FinanzenBKK ZF & Partner|DAKDeutsche Knappschaft Kranken- und Pfleg...Die Bergische KrankenkasseDie HeimatkrankenkasseHEK - hanseatische KrankenkasselHKKIKK Berlin BrandenburgIKK classicIKK gesund plusIKK SüdwestInnovationskasseKaufmännische Krankenkasse KKH|Meine Krankenkasse MKKSKD BKKSozialversicherung für LFGTK - Die Techniker KrankenkasseViactiv KrankenkasseKrankenkasse (Nur ausfühllen, wenn Sie Ihre Krankekasse nicht gefunden haben)Versichertennummer TEILNEHMER (auf beide Felder aufteilen):Anfangsbuchstabe (darf nur ein Buchstabe sein!)(erforderlich)9 Ziffern (die Zahlen nach dem Buchstaben!)(erforderlich)Da Sie Beihilfe berechtigt sind erstattet Ihnen Ihre Versicherung nach eigenständiger Einreichung der Teilnahmebescheinigung 75 Euro. Wir senden Ihnen nach Kursdurchführung alle notwendigen Unterlagen zu. Dieser Betrag wird ca. 10 Wochen nach der Durchführung des Kurses von Simon Schmitz Physiotherapie von Ihrem Konto abgebucht.Private Krankenversicherung(erforderlich)Signal IdunaBeihilfe des Landes (...) berechtigt und private KrankenversicherungBeihilfe des Bundes berechtigt und private KrankenversicherungPrivate Krankenversicherung ohne Beihilfe BerechtigungIhre private Versicherung erstattet Ihnen nach eigenständiger Einreichung der Teilnahmebescheinigung 75 Euro. Wir senden Ihnen nach Kursdurchführung alle notwendigen Unterlagen zu. Dieser Betrag wird ca. 10 Wochen nach der Durchführung des Kurses von Simon Schmitz Physiotherapie abgebucht. Ihre Krankenkasse erstattet Ihnen Kurskosten in Höhe von 70 - 149 Euro. Dieser Betrag wird ca. 10 Wochen nach der Durchführung des Kurses von Simon Schmitz Physiotherapie abgebucht. KontaktdatenE-Mail Adresse Teilnehmer bzw. Erziehungsberechtigter(erforderlich) Bitte geben Sie Ihre Haupt-E-Mail-Adresse an, damit Sie über wichtige Informationen zum Erstattungsvorgang der Krankenkasse benachrichtigt werden können.HANDYNUMMER Teilnehmer bzw. Erziehungsberechtigter(erforderlich)Wir benachrichtigen Sie per SMS, bevor wir die Kursgebühr von Ihrem Konto einziehen. Anschrift(erforderlich) Anschrift Stadt PLZ Hiermit melde ich nachstehende Person verbindlich zum Gesundheitskurs an:Vorname(erforderlich)Nachname(erforderlich)WICHTIG: Bitte vergewissern Sie sich, dass Sie die Daten des TEILNEHMERS in die dafür vorgesehenen Felder eingetragen haben.Informationen zum Datenschutz: Die im Vertrag angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse, Name der Krankenkasse, und Krankenversicherungsnummer dienen allein dem Zwecke der Durchführung des Vertragsverhältnisses. Sie werden soweit notwendig und erforderlich auf Grundlage gesetzlicher Bestimmungen erhoben und nicht an Dritte weitergegeben! Die kompletten AGBs finden Sie auf der Website des Anbieters. Hiermit ermächtige ich die Akademie für Fußballkunst / Simon Schmitz Physiotherapie, meine Daten für die Teilnahmebescheinigung zu verwenden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die Daten auf der Teilnahmebescheinigung korrekt sind. WIDERSPRUCH & WIDERRUF: Sie haben das Recht, Ihrer Speicherung und Verarbeitung Ihrer Daten zu widersprechen oder Ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Bitte kontaktieren Sie uns dazu: E-Mail: info@fussballkunst.comDatum(erforderlich) MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Unterschrift(erforderlich)Sepa-LastschriftmandatWarum muss ich ein Sepa-Lastschriftmandat ausfüllen? Ein Sepa Lastschriftmandat ist notwendig, da die Krankenkassen und die Beihilfe der Länder gesetzlich verpflichtet sind, Ihnen die Kursgebühr zu überweisen. Um Ihnen und uns viel Aufwand zu ersparen, nutzen wir das Sepa-Lastschriftverfahren, um die Kursgebühr, nachdem Sie diese von der Krankenkasse erhalten haben, von Ihrem Konto einzuziehen. Ihre private Versicherung erstattet Ihnen nach eigenständiger Einreichung der Teilnahmebescheinigung 75 Euro. Wir senden Ihnen nach Kursdurchführung alle notwendigen Unterlagen zu. Ihre Krankenkasse erstattet Ihnen Kurskosten in Höhe von 70 - 149 Euro. Dieser Betrag wird ca. 10 Wochen nach der Durchführung des Kurses von der Simon Schmitz Physiotherapie abgebucht. Mit dem Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung und Speicherung der eingegebenen personenbezogenen Daten zu. Weitere Informationen dazu finden Sie in der Datenschutzerklärung. AbsenderVorname Kontoinhaber*in(erforderlich)Nachname Kontoinhaber*in(erforderlich)Straße(erforderlich)Hausnummer(erforderlich)Postleitzahl(erforderlich)Ort(erforderlich)ERMÄCHTIGUNG ZUM EINMALIGEN EINZUG DER KURSGEBÜHREN FÜR EINEN PRÄVENTIONSKURS DER Akademie für Fußballkunst / Simon Schmitz Physiotherapie Hiermit ermächtige ich die Simon Schmitz Physiotherapie widerruflich, die von mir zu entrichtende Kursgebühr zu Lasten meines Girokontos bzw. Postgirokontos mittels Lastschrift einzuziehen. Der Zahlungsempfänger (Simon Schmitz Physiotherapie) versichert, dass er den Betrag erst zehn Wochen nach Beendigung des Kurses einzieht. Die Gläubiger-Identifikationsnummer lautet DE28ZZZ00002895982. Diese Ermächtigung gilt ab dem untenstehenden Datum. Hinweis: Sie können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Bitte beachten Sie, dass due Simon Schmitz Physiotherapie im Falle eines unrechtmäßigen Widerrufs der Lastschrift die entstehenden Gebühren in Rechnung stellt.Kreditinstitut / Bank(erforderlich)IBAN(erforderlich)BIC (nur bei Auslandskonten)Wichtig: Die gesetzlichen Krankenkassen und die Beihilfe NRW bezuschussen einen Präventionskurs nur, wenn der Teilnehmer an zwei Kurseinheiten teilgenommen hat. Sollte der Teilnehmer nur an einer Kurseinheit teilgenommen haben, dürfen wir die Kursunterlagen nicht an Ihre Krankenkasse weiterleiten, da diese den Kurs dann nicht bezuschussen. Stattdessen werden wir von Ihrem Konto eine Pauschale von 12,50€ als Aufwandsentschädigung abbuchen, die Sie nicht von der Krankenkasse erstattet bekommen! Bitte informieren Sie uns nach Kursende per E-Mail an info@fussballkunst.com, sofern der Teilnehmer nur an einer Kurseinheit teilnehmen konnte, sodass wir die Unterlagen nicht an Ihre Krankenkasse schicken. Sollte der Teilnehmer wegen Krankheit/Verletzung nicht am Kurs teilnehmen können, informieren Sie uns darüber vor Beginn der Kurseinheit und es wird keine Ausfallgebühr in Rechnung gestellt. Bestätigung Ausfallkosten(erforderlich) Hiermit bestätige ich die oben genannten Ausfallkosten von 12,50€ und willige ein, die Akademie für Fußballkunst zu benachrichtigen, sofern nur an einer Kurseinheit teilgenommen wurde. Ort(erforderlich)Datum(erforderlich) MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Unterschrift (nur Volljährige sind zur Unterschrift berechtigt)(erforderlich)Wiederverwendbarkeit meiner Daten für kommende Präventionskurse von Akademie für Fußballkunst / Simon Schmitz Physiotherapie Hiermit willige ich ein, dass bei einer Teilnahme an zukünftigen Kursen von Akademie für Fußballkunst / Simon Schmitz Physiotherapie, die hier aufgeführten Daten genutzt werden dürfen, um in meinem Namen bei der Krankenkasse Zuschüsse für Präventionskurse zu beantragen. Ebenfalls darf die Simon Schmitz Physiotherapie dieses Sepa-Lastschriftmandat nutzen, um die Zuschüsse für diese Kurse, die ich von der Krankenkasse erhalte, von meinem Konto einzuziehen. Falls sich Daten ändern, werde ich die Akademie für Fußballkunst / Simon Schmitz Physiotherapie davon in Kenntnis setzen oder einen neuen Anmeldebogen ausfüllen. (Diese Einwilligung kann jederzeit per E-Mail widerrufen werden). Wenn Sie diese Box nicht auswählen, müssen Sie beim nächsten Kurs von der Akademie für Fußballkunst / Simon Schmitz Physiotherapie erneut eine Kursanmeldung ausfüllen. Wir empfehlen die Box anzuklicken.
